Endocrinogie

Table des matières

1 - Exploration de la glande thyroïde

2 - Les goitres (240)

3 - Nodules thyroïdiens : les cancers (240)

4 - Nodules thyroïdiens : conduite à tenir (240)

5 - Les hyperthyroïdies (245)

6 - Les hypothyroïdies (247)

7 - Hypercalcémies (318)

8 - Exploration des glandes surrénales

9 - Insuffisance surrénale (254)

10 - HTA d'origine endocrinienne : démarche diagnostique, causes (129)

11 - HTA d'origine endocrinienne : syndrome de Cushing (129)

12 - Néoplasies endocriniennes multiples (240, 318, 129, 205)

13 - Aménorrhées : aspects endocriniens (295)

14 - Hirsutismes (295)

15 - La ménopause (55)

16 - Hypogonadisme masculin, impuissance d'origine endocrinienne (338)

17 - Exploration de l'ante hypophyse

18 - Adénomes hypophysaires : diagnostic, complications (219)

19 - Adénomes hypophysaires : acromégalie (219)

20 - Adénomes hypophysaires : adénomes à prolactine (219)

21 - Insuffisance ante hypophysaire (219)

22 - Epidémiologie, clinique et traitement des diabètes (232)

23 - Complications chroniques du diabète sucré (232)

24 - Complications métaboliques aiguës du diabète sucré (232)

25 - Trouble de conscience chez un diabétique : conduite à tenir

26 - Surveillance d'un diabétique (232)

Glossaire

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V. Morice

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23.2 - Les complications de la macroangiopathie

23.2.1 Définition

Les complications cardio-vasculaires composent ce que l'on appelle la macroangiopathie diabétique. Par opposition à la microangiopathie qui touche la micro-circulation, on désigne sous le terme de macroangiopathie diabétique, l'atteinte des artères musculaires allant de l'aorte jusqu'aux petites artères distales d'un diamètre supérieur à 200 µm.

23.2.2 Epidémiologie

L'athérosclérose, au premier rang desquels l'ischémie coronarienne, est devenue la principale cause de décès des diabétiques, bien avant les comas métaboliques et les complications infectieuses.

Lorsqu'on prend en compte les facteurs de risque cardio-vasculaire (FCV) classiques tels que l'âge, l'hypertension artérielle, l'hypercholestérolémie et le tabagisme, le diabète entraîne, à autres facteurs de risque comparables, un risque relatif de complications cardio-vasculaires de 2 à 3 chez l'homme, et encore plus important de 4 à 5 chez la femme. En effet, en matière d'athérosclérose, la femme diabétique perd son avantage naturel sur l'homme avec un sexe ratio hommes diabétiques / femmes diabétiques entre 1 et 2, alors qu'il se situe dans la population non diabétique de moins de 50 ans entre 5 et 10

23.2.3 Mécanismes

Contrairement aux complications de la microangiopathie (rétinopathie, néphropathie) dont seule l'hyperglycémie est à l'origine, cette dernière intervient dans la survenue des complications cardio-vasculaires en potentialisant les autres facteurs de risque d'athérosclérose ou en aggravant l'athérome constitué (complications thrombotiques de l'athérosclérose, accélération du vieillissement de la paroi artérielle notamment). Cependant le risque de macroangiopathie augmente avec le degré d'hyperglycémie chronique. Ainsi, à chaque point supplémentaire d'HbA1c correspond environ une augmentation de 12 % du risque d'infarctus du myocarde.

La macroangiopathie diabétique associe deux maladies artérielles distinctes :

• d'une part, l'athérosclérose qui semble histologiquement identique à l'athérosclérose du non diabétique
• d'autre part, l'artériosclérose, caractérisée par une prolifération endothéliale et une dégénérescence de la média aboutissant à la médiacalcose.

Ce second mécanisme explique probablement que la localisation de l'effet délétère du diabète sur les grosses artères ait un caractère particulier. Ainsi, alors que l'hypertension artérielle est un facteur de risque majeur pour les accidents vasculaires cérébraux et l'insuffisance coronaire, que l'hypercholestérolémie est responsable principalement d'atteinte coronarienne et de lésions aortiques, et que le tabac favorise l'insuffisance coronaire et l'artérite des membres inférieurs, le diabète, lui, entraîne un risque relatif d'athérosclérose hiérarchisé : de 1,5 à 2 pour les accidents vasculaires cérébraux, de 2 à 4 pour l'insuffisance coronaire, de 5 à 10 pour l'artérite des membres inférieurs.

23.2.4 Histoire de la maladie, symptômes

On distingue deux « tableaux cliniques » de diabétiques à haut risque d'athérosclérose :

1. le diabète de type 1 ou 2 se compliquant d'une glomérulopathie diabétique : lorsque l'albuminurie dépasse 300 mg/24 heures et que la filtration glomérulaire décline, apparaissent une hypertension artérielle, une dyslipidémie, et une tendance thrombogène. L'ensemble de ces facteurs concourt à la constitution d'une véritable angiopathie maligne associant microangiopathie sévère, athérosclérose étendue, artériosclérose accélérée. Ainsi par exemple, le risque de mortalité coronarienne et d'amputation des membres inférieurs est multiplié par 10 pour un diabétique de type 1 ayant une glomérulopathie diabétique, comparé à un diabétique du même âge n'ayant pas d'atteinte rénale.
2. le diabétique de type 2 présentant une obésité de localisation androïde. Ces patients ont une obésité viscérale importante alors que la graisse sous cutanée abdominale est en réalité peu développée, et présentent en général une hypertension artérielle sévère, une dyslipidémie (triglycérides élevés, HDL cholestérol diminué) et ont un risque très élevé d'insuffisance coronaire. Une microalbuminurie isolée supérieure à 30 mg/24 heures à plusieurs reprises sans cause évidente, est considéré chez ces patients comme un marqueur de risque cardio-vasculaire supplémentaire. Sa présence entraîne un risque de mortalité coronarienne multiplié par 3 dans les 10 ans suivants.

Les complications de l'athérosclérose ont des particularités cliniques chez le diabétique :

1. Les accidents vasculaires cérébraux sont plus rarement hémorragiques chez le diabétique en dépit de l'augmentation de la fréquence de l'hypertension artérielle. Par contre, les micro-infarctus responsables de lacunes semblent plus fréquents chez le diabétique en particulier en cas d'association diabète et hypertension artérielle.
2. L'ischémie myocardique est deux à trois fois plus souvent indolore chez le diabétique que chez le non diabétique. L'infarctus du myocarde est ainsi très souvent indolore, mais il faut y penser systématiquement devant la survenue soudaine de symptômes par ailleurs inexpliqués :
   
   • troubles digestifs et parfois douleurs épigastriques
   • dyspnée d'effort
   • asthénie anormale, en particulier à l'effort
   • troubles du rythme cardiaque
   • et parfois simple déséquilibre inexpliqué du diabète
   • ou baisse brutale de la pression artérielle
   
   Dans tous ces cas, il importe de faire un ECG qui permettra le diagnostic en phase aiguë.
   

   Infarctus dans le territoire antérieur découvert sur l'ECG chez un diabétique de type 2 avec un déséquilibre aiguë du diabète

   
   
3. L'artérite des membres inférieurs : L'association fréquente à une neuropathie rend l'artérite du diabétique fréquemment indolore. L'absence de claudication intermittente n'élimine donc pas le diagnostic, et une ischémie artérielle sévère peut ne pas entraîner de douleur de décubitus !
   Le diagnostic se fait sur l'abolition du pouls tibial postérieur qui doit être recherchée une fois par an chez tout diabétique. L'artérite des membres inférieurs du diabétique est caractérisée par sa topographie : 1 fois sur 3 elle est proximale, 1 fois sur 3 elle est distale, siégeant en dessous du genou, et 1 fois sur 3 globale, proximale et distale. L'abolition du pouls pédieux est moins spécifique, et sa palpation n'élimine pas l'existence d'une artérite sévère des axes jambiers sus jacents, car une artère au-dessous de la cheville reste souvent perméable.
   Parfois l'artérite sera malheureusement révélée par un trouble trophique ischémique du pied (stade IV de Leriche).
   
   

23.2.5 Examen clinique

L'examen clinique annuel du patient diabétique doit comporter une prise de tension artérielle, et la palpation des pouls distaux, ainsi que la recherche de souffles carotidiens. La prise de la tension doit se faire en position couchée avec un brassard adapté à la surcharge pondérale. Si la tension artérielle est > 130/80, elle doit être reprise à distance et après 10 minutes de repos au calme. Si l'un de ces chiffres est confirmé, un traitement doit être entrepris.

L'ischémie myocardique peut prendre la symptomatologie décrite ci-dessus. En cas d'insuffisance cardiaque, l'examen clinique retrouve des signes de surcharge pulmonaire (crépitants aux bases, voire oedème pulmonaire).

L'artérite se traduit par une abolition du pouls tibial postérieur. Le pied diabétique sévèrement ischémique se présente typiquement avec une peau fine, dépilée, et froide.

23.2.6 Examens complémentaires

• Un ECG de repos doit être effectué tous les ans.
• En cas de symptomatologie très évocatrice d'angor, une coronarographie sera demandée après avis cardiologique. Elle doit être préparée par une hydratation intraveineuse et l'arrêt de la Metformine.
• Chez certains patients à haut risque cardio-vasculaire, on peut proposer un dépistage de l'ischémie coronaire en l'absence de tout symptôme, puisque celle-ci est souvent silencieuse. Ce dépistage est systématique en cas 1) d'artérite des membres inférieurs 2) de néphropathie diabétique. Il n'y a pas de consensus sur les autres indications de ce dépistage. Certains le proposent aux diabétiques de type 1 ayant plus de 15 ou 20 ans de diabète avec rétinopathie, et aux diabétiques de type 2 ayant plus de 55 ou 60 ans avec d'autres FCV. Ce dépistage de l'ischémie coronaire dite « silencieuse » repose sur l'ECG d'effort en l'absence de contre-indication, ou sur la scintigraphie myocardique au thallium/persantine, ou sur l'échographie cardiaque dite « de stress » à la dobutamine. En cas de positivité, une coronarographie est secondairement demandée.
• Un écho-doppler artériel des vaisseaux du cou ou des membres inférieurs ne doit pas être prescrit systématiquement, mais uniquement en cas d'anomalie clinique.
• La recherche de facteurs de risque CV doit être annuelle chez le patient diabétique ne présentant pas de complications : mesure du cholestérol total, du HDL-cholesterol et des triglycérides, calcul ou mesure du LDL-cholesterol, mesure de la microalbuminurie sur un échantillon. En cas d'anomalie, ces mesures seront effectuées tous les 4 mois après mise en route de moyens thérapeutiques.

23.2.7 Pronostic

Les complications CV sont la première cause de mortalité du patient diabétique.

L'infarctus du myocarde est plus grave, et deux fois plus fréquemment mortel chez le diabétique que chez le non-diabétique.

L'insuffisance cardiaque est fréquente.

L'artérite des membres inférieurs est le facteur de risque majeur des amputations du diabétique.